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作者：醫(yī)法匯 案情簡(jiǎn)介
孕婦李某因妊娠合并高血壓由乙醫(yī)院轉(zhuǎn)入甲醫(yī)院，入院診斷為早發(fā)型重度子癇前期，妊娠合并急性胃炎？瘢痕子宮，孕2產(chǎn)0孕29+5周待產(chǎn)橫位。13日后在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以臀位助娩出一活女?huà)�，阿氏評(píng)分1分鐘評(píng)7分，5分鐘評(píng)8分。新生兒出生后，因“早產(chǎn)兒，新生兒窒息”，經(jīng)初步診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、極度不成熟兒，收入甲醫(yī)院新生兒科置溫箱。一周后患兒病危改病重，心率、呼吸、體溫正常，體重漸增加，頻繁出現(xiàn)呼吸暫停，半月后腦CT顯示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，側(cè)腦室內(nèi)積血，一直呈昏迷狀態(tài)。后患兒家長(zhǎng)要求放棄治療，醫(yī)方遂拔除氣管插管，后患兒呼吸、心跳停止，宣告死亡。甲醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》注明患兒的根本死亡原因系廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。
司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，孕婦李某所患“早發(fā)型重度子癇”病情較重，經(jīng)治療其癥狀緩解不理想的情況下終止妊娠，難以避免的早產(chǎn)低體重兒出生，先天性生存能力弱為患兒主要的死亡原因，但甲醫(yī)院在對(duì)患兒的治療過(guò)程中存在B超誤診導(dǎo)致手術(shù)指征不準(zhǔn)確、對(duì)孕婦李某病情重視不夠、對(duì)患兒低血糖處理不及時(shí)等過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患兒死亡存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)次要責(zé)任。
法院審理
一審法院認(rèn)定甲醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，判決其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)22萬(wàn)余元。
甲醫(yī)院不服一審判決，認(rèn)為鑒定意見(jiàn)書(shū)中甲醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的依據(jù)不足，提起上訴，甲醫(yī)院認(rèn)為：1、終止妊娠是患者病情加重所致，包括血壓失控、腹脹難受、術(shù)中探查腹水3000cc，同時(shí)甲醫(yī)院也證實(shí)術(shù)前判斷準(zhǔn)確性，而不是基于胎兒體重。2、患者第一胎，產(chǎn)前子癇在外院住院引產(chǎn)；本胎是子癇前期，而不是產(chǎn)前子癇。一審法院判定甲醫(yī)院末按照產(chǎn)前子癇的診療要求給予患者單間，避免不良刺激等，完全是混淆概念。3、甲醫(yī)院對(duì)患兒低血糖處理及時(shí)，符合診療規(guī)范。
患方在二審中答辯認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，甲醫(yī)院如果對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議，可以要求鑒定人出庭或者專(zhuān)家輔助人出庭，對(duì)于鑒定意見(jiàn)做出補(bǔ)充說(shuō)明，一審中甲醫(yī)院盡管對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議，但是沒(méi)有行使法律賦予的權(quán)益，不符合證據(jù)規(guī)則第27條重新鑒定的情形。
二審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為鑒定意見(jiàn)書(shū)應(yīng)否予以采信。一審審理中，甲醫(yī)院雖然對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，但未申請(qǐng)鑒定人出庭作證，亦未提出重新鑒定申請(qǐng)。甲醫(yī)院二審中提出的異議未能有效推翻司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，因此對(duì)其認(rèn)為司法鑒定意見(jiàn)書(shū)不應(yīng)采信的上訴意見(jiàn)本院依法不予支持。判決駁回醫(yī)方上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)，不僅是法律問(wèn)題，更涉及到復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。法官不具有醫(yī)學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判，往往都需先經(jīng)過(guò)鑒定程序，由鑒定機(jī)構(gòu)出具專(zhuān)業(yè)鑒定意見(jiàn)為法官查明案件事實(shí)提供參考，因此司法鑒定意見(jiàn)的采信問(wèn)題成為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理的焦點(diǎn)之一。
從目前的審判實(shí)踐來(lái)看，法院對(duì)當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議的駁回率居高不下，通過(guò)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2019年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，2019年二審法院駁回當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)異議的比例為49%，駁回依據(jù)多為“未提交相反證據(jù)證實(shí)鑒定意見(jiàn)存在錯(cuò)誤”、“司法鑒定意見(jiàn)做出之前，已舉行有當(dāng)事人參與的專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)聽(tīng)證會(huì)，雙方當(dāng)事人均作了充分陳述，并且該鑒定不存在鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)鑒定資格或者鑒定程序嚴(yán)重違法以及鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足等情形”。
圖片來(lái)源：2019年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告
本案即是駁回當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議的典型案例。同時(shí)，當(dāng)事人一方對(duì)鑒定人進(jìn)行書(shū)面質(zhì)詢(xún)、申請(qǐng)鑒定人出庭、申請(qǐng)重新鑒定等對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議的方式，又由于醫(yī)療糾紛的高度專(zhuān)業(yè)性、詢(xún)問(wèn)鑒定人的內(nèi)容及方法缺乏科學(xué)性、體系性，往往導(dǎo)致 “白費(fèi)力氣”而無(wú)法達(dá)到實(shí)質(zhì)性的作用。
此時(shí)，專(zhuān)家輔助人制度的運(yùn)用就顯得尤為重要。
2019年12月25日最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于修改<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>的決定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《新證據(jù)規(guī)定》），對(duì)鑒定程序、鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)化，并在《最高人民法院新民事訴訟證據(jù)規(guī)定理解與適用》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《理解與適用》）一書(shū)中明確了鼓勵(lì)、引導(dǎo)當(dāng)事人聘請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭的導(dǎo)向。
關(guān)于專(zhuān)家輔助人的發(fā)展歷程、權(quán)利義務(wù)以及對(duì)醫(yī)療糾紛案件處理的意義，醫(yī)法匯在之前的文章已作出分享（《對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議？除了申請(qǐng)重新鑒定，你還可以這么做》等）， 此處不再贅述，但是需要提請(qǐng)注意的是，2020年5月1日《新證據(jù)規(guī)定》正式實(shí)施后，當(dāng)事人申請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭有了具體規(guī)定，實(shí)踐中需要注意以下幾點(diǎn)：
第一，以書(shū)面形式向法院申請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭。《民事訴訟法》第79條規(guī)定：“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)或者專(zhuān)業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)。” 《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第122條規(guī)定：“當(dāng)事人可以依照民事訴訟法第七十九條的規(guī)定,在舉證期限屆滿前申請(qǐng)一至二名具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人出庭,代表當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行質(zhì)證,或者對(duì)案件事實(shí)所涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)。”《新證據(jù)規(guī)定》第83條規(guī)定：“當(dāng)事人依照民事訴訟法第七十九條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百二十二條的規(guī)定，申請(qǐng)有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人出庭的，申請(qǐng)書(shū)中應(yīng)當(dāng)載明有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人的基本情況和申請(qǐng)的目的。人民法院準(zhǔn)許當(dāng)事人申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)通知雙方當(dāng)事人。”
《民事訴訟法》及司法解釋沒(méi)有關(guān)于專(zhuān)家輔助人資格的規(guī)定，理論上和實(shí)務(wù)中一般認(rèn)為對(duì)專(zhuān)家輔助人的資格亦無(wú)特別要求的必要。但訴訟中，當(dāng)事人申請(qǐng)書(shū)中載明專(zhuān)家輔助人的基本情況和申請(qǐng)目的，便于人民法院通知以及開(kāi)庭時(shí)核對(duì)專(zhuān)家輔助人的身份，也便于法院的審理。
第二，人民法院準(zhǔn)許專(zhuān)家輔助人出庭的，可以通過(guò)口頭或書(shū)面方式送達(dá)出庭通知。關(guān)于人民法院準(zhǔn)許專(zhuān)家輔助人出庭通知的方式，《新證據(jù)規(guī)定》中沒(méi)有做出特別規(guī)定，人民法院可以根據(jù)具體情況決定采取口頭或書(shū)面方式。關(guān)于法院通知的對(duì)象，最高人民法院在《理解與適用》一書(shū)中解釋為專(zhuān)家輔助人與當(dāng)事人可以一體視之，人民法院只需要通知申請(qǐng)人，即完成對(duì)專(zhuān)家輔助人的通知。
第三，注意當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)異議的書(shū)面溝通機(jī)制。《新證據(jù)規(guī)定》第37條第二款規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)鑒定書(shū)的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定期間內(nèi)以書(shū)面方式提出。”第38條規(guī)定：“當(dāng)事人在收到鑒定人的書(shū)面答復(fù)后仍有異議的，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十一條的規(guī)定，通知有異議的當(dāng)事人預(yù)交鑒定人出庭費(fèi)用，并通知鑒定人出庭。有異議的當(dāng)事人不預(yù)交鑒定人出庭費(fèi)用的，視為放棄異議。” 《新證據(jù)規(guī)定》起草組成員潘華明法官認(rèn)為，如果一律要求鑒定人出庭，訴訟效率將是極低的，該規(guī)定系最高人民法院就當(dāng)事人對(duì)鑒定書(shū)內(nèi)容異議創(chuàng)設(shè)的一個(gè)過(guò)濾、篩選的機(jī)制，在客觀上為鑒定人頻繁地、無(wú)意義地出庭增設(shè)了一些障礙，即書(shū)面異議形式，但該障礙并不是真正具有強(qiáng)制力的障礙，而是一種規(guī)范和要求。
當(dāng)事人在法院指定期間內(nèi)對(duì)鑒定書(shū)內(nèi)容提出書(shū)面異議，一方面可以幫助當(dāng)事人更為深入的理解鑒定意見(jiàn)中涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，另一方面可以避免一些因?qū)I(yè)理解不足而對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議的情況，降低司法資源的浪費(fèi)。筆者認(rèn)為，不具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的當(dāng)事人可以委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人出具專(zhuān)家意見(jiàn)，為其書(shū)面異議內(nèi)容提供專(zhuān)業(yè)支持，力求達(dá)到對(duì)鑒定意見(jiàn)的有效質(zhì)證作用，而非單純地發(fā)泄心中的不滿。當(dāng)事人若對(duì)鑒定人的書(shū)面答復(fù)仍有異議，可以向法院申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)。最高人民法院在《理解與適用》一書(shū)中提到，當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定人出庭，審判人員應(yīng)當(dāng)提示將會(huì)發(fā)生鑒定人出庭費(fèi)用，還應(yīng)當(dāng)一并提示異議人可以聘請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭參與詢(xún)問(wèn)鑒定人并參加相關(guān)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的質(zhì)證活動(dòng)。
專(zhuān)家輔助人在庭審中的說(shuō)理以及與代理律師的配合，才是真正發(fā)揮專(zhuān)家輔助人對(duì)鑒定意見(jiàn)抗衡作用的關(guān)鍵之處，因此，專(zhuān)家輔助人的聘請(qǐng)，不單單要看其專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)，更要了解其是否具備一定的出庭經(jīng)驗(yàn)，是否掌握一定的出庭技巧。而對(duì)于代理律師來(lái)講，其與專(zhuān)家輔助人的庭前模擬、庭中配合亦對(duì)庭審作用具有重要的影響。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，專(zhuān)家輔助人制度的利用越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的重視，但如何真正發(fā)揮專(zhuān)家輔助人的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，是需要一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累的，醫(yī)法匯愿與業(yè)界同行一起分享成功經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)專(zhuān)家輔助人在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛處理中的運(yùn)用。
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